Rinosinusitis crónica con pólipos nasales en niños: diagnóstico y tratamientos actuales
Rinosinusitis crónica con pólipos nasales en niños: diagnóstico y tratamientos actuales
La rinosinusitis crónica pediátrica es una inflamación persistente de la nariz y los senos paranasales que se mantiene durante más de 12 semanas.
Puede producir obstrucción nasal, secreciones persistentes, goteo hacia la garganta, molestias faciales y afectar significativamente la calidad de vida del niño.
Sin embargo, existe un aspecto particularmente importante en pediatría: la presencia de pólipos nasales verdaderos es poco frecuente, especialmente en niños pequeños.
Por esta razón, cuando aparecen pólipos nasales en un niño, no basta con tratarlos como una rinosinusitis habitual. Es importante investigar si existe alguna enfermedad asociada que pueda estar contribuyendo al problema.
Sobre la evidencia disponible: las recomendaciones actuales se apoyan principalmente en guías internacionales, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos. Sin embargo, parte de la evidencia sobre determinados tratamientos, especialmente los biológicos, procede de estudios realizados en adultos o adolescentes.
¿Qué es la rinosinusitis crónica pediátrica?
Se habla de rinosinusitis crónica (CRS) cuando los síntomas inflamatorios de la nariz y los senos paranasales persisten durante más de 12 semanas.
En los niños puede manifestarse con:
Obstrucción nasal.
Secreción nasal persistente.
Goteo posnasal.
Tos asociada a secreciones.
Presión o molestias faciales.
Alteraciones del olfato, especialmente cuando existen pólipos.
Estos síntomas pueden interferir con el sueño, el rendimiento escolar, las actividades cotidianas y la calidad de vida.
¿Es frecuente encontrar pólipos nasales en los niños?
No.
La rinosinusitis crónica con pólipos nasales (CRSwNP) es considerablemente menos frecuente en niños que en adultos.
Esto tiene una consecuencia clínica importante: cuando un niño presenta pólipos nasales, especialmente a edades tempranas, se deben considerar enfermedades subyacentes antes de asumir que se trata únicamente de un proceso inflamatorio local.
Entre las condiciones que pueden requerir estudio se encuentran:
Fibrosis quística.
Discinesia ciliar primaria.
Inmunodeficiencias.
Otras enfermedades inflamatorias o sistémicas.
La presencia de pólipos en un niño, por lo tanto, puede ser una señal que justifique una evaluación más completa.
Rinosinusitis o adenoiditis: un diagnóstico que puede confundirse
En los niños, la rinosinusitis crónica sin pólipos puede tener síntomas muy similares a los de una adenoiditis crónica.
Las adenoides son tejido linfático situado detrás de la nariz y pueden inflamarse o infectarse de manera persistente.
La obstrucción nasal, las secreciones y el goteo posterior pueden aparecer tanto en la rinosinusitis como en la enfermedad adenoidea.
Por esta razón, diferenciar ambas condiciones forma parte de la evaluación pediátrica.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico comienza con la historia clínica y los síntomas, pero habitualmente requiere confirmar que existe enfermedad inflamatoria objetiva.
Historia clínica
Se debe analizar:
Duración de los síntomas.
Obstrucción nasal.
Características de las secreciones.
Presencia de goteo posterior.
Alteración del olfato.
Evolución y respuesta a tratamientos anteriores.
También es importante investigar antecedentes de alergia, asma, enfermedades respiratorias recurrentes o posibles alteraciones inmunológicas.
Endoscopia nasal
La endoscopia nasal es una de las principales herramientas para estudiar la rinosinusitis crónica.
Permite visualizar directamente el interior de la nariz y evaluar:
Presencia de pólipos.
Edema de la mucosa.
Secreciones.
Secreción purulenta.
Características anatómicas de las fosas nasales.
Esta evaluación puede ser especialmente importante antes de decidir tratamientos más avanzados.
¿Cuándo se necesita una tomografía?
La tomografía computada (TC) de los senos paranasales no se utiliza habitualmente como examen inicial de todos los niños con síntomas nasales persistentes.
Generalmente se reserva para situaciones como:
Falta de respuesta al tratamiento médico.
Planificación de una cirugía.
Enfermedad persistente o compleja.
Sospecha de complicaciones.
Esto permite evitar estudios de imágenes innecesarios en pacientes que pueden ser evaluados inicialmente mediante historia clínica y endoscopia.
¿Cuándo se realizan cultivos?
Los cultivos dirigidos pueden ser útiles cuando el paciente:
No responde adecuadamente al tratamiento.
Presenta enfermedad persistente.
Tiene comorbilidades importantes.
Requiere identificar microorganismos específicos para orientar un tratamiento antibiótico.
Actualmente se procura evitar el uso indiscriminado de antibióticos durante períodos prolongados sin una indicación clara.
Las enfermedades asociadas son parte del diagnóstico
La rinosinusitis pediátrica no debe analizarse de manera aislada.
Es importante evaluar la presencia de otras condiciones que pueden influir en la inflamación de la vía respiratoria, entre ellas:
Rinitis alérgica.
Asma.
Atopia.
Alteraciones inmunológicas.
El control adecuado de estas enfermedades puede formar parte fundamental del tratamiento.
Tratamiento inicial: medidas médicas
El tratamiento de primera línea suele ser médico y escalonado.
El objetivo es controlar la inflamación, facilitar la eliminación de secreciones y tratar las condiciones asociadas antes de considerar alternativas más invasivas.
Lavados nasales con solución salina
Las irrigaciones nasales con solución salina constituyen una de las medidas básicas.
Ayudan a:
Eliminar secreciones.
Reducir la acumulación de moco.
Mejorar la higiene nasal.
Facilitar el funcionamiento de otros tratamientos locales.
La educación de los padres y del niño respecto de la técnica correcta es importante para que puedan utilizarse de manera efectiva.
Corticoides intranasales
Los corticoides intranasales representan uno de los principales tratamientos antiinflamatorios en la rinosinusitis crónica con pólipos.
Su función es disminuir la inflamación de la mucosa nasal y contribuir al control de los síntomas.
Las guías actuales los consideran una parte fundamental del manejo médico de la enfermedad.
¿Qué papel tienen los antibióticos?
Los antibióticos pueden utilizarse en determinados casos, especialmente cuando existe sospecha o confirmación de infección bacteriana.
Actualmente se favorece un uso más dirigido, idealmente apoyado en cultivos cuando la evolución clínica lo requiere.
El uso prolongado y empírico de antibióticos sin una indicación específica ha perdido protagonismo.
Controlar la alergia y el asma también es importante
La nariz, los senos paranasales y los bronquios forman parte de una misma vía respiratoria.
Por esta razón, en un niño con rinosinusitis crónica también es importante controlar enfermedades asociadas como:
Rinitis alérgica.
Asma.
Inflamación alérgica de tipo 2.
Un manejo adecuado de estas condiciones puede contribuir a mejorar el control global de la enfermedad.
Biológicos: el cambio más importante de los últimos años
Uno de los avances más relevantes en el manejo de la rinosinusitis crónica con pólipos ha sido la incorporación de terapias biológicas dirigidas contra la inflamación tipo 2.
Estas terapias actúan sobre moléculas específicas involucradas en la respuesta inflamatoria.
En adolescentes con enfermedad grave y difícil de controlar pueden representar una nueva alternativa terapéutica.
Dupilumab y rinosinusitis con pólipos en adolescentes
Dupilumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea la señalización de las interleucinas IL-4 e IL-13, dos moléculas importantes en la inflamación de tipo 2.
En septiembre de 2024 fue aprobado en Estados Unidos como tratamiento de mantenimiento complementario para pacientes de 12 a 17 años con rinosinusitis crónica con pólipos nasales inadecuadamente controlada.
Los estudios pivotales realizados principalmente en población adulta mostraron beneficios en aspectos como:
Disminución de la obstrucción nasal.
Reducción del tamaño de los pólipos.
Mejoría del olfato.
Menor necesidad de corticoides sistémicos.
Menor necesidad de cirugía.
La indicación en adolescentes se sustenta en parte en la extrapolación de estos resultados.
¿Todos los adolescentes con pólipos necesitan un biológico?
No.
Las terapias biológicas se reservan para pacientes seleccionados con enfermedad suficientemente importante y que no logra controlarse adecuadamente con las estrategias convencionales.
Las recomendaciones EPOS/EUFOREA proponen evaluar diferentes aspectos para decidir si un paciente está respondiendo al tratamiento:
Reducción del tamaño de los pólipos.
Menor necesidad de corticoides sistémicos.
Mejoría de la calidad de vida.
Mejoría del olfato.
Mejor control de enfermedades asociadas.
La respuesta debe revisarse periódicamente para decidir si corresponde continuar, modificar o suspender el tratamiento.
La evidencia pediátrica todavía es limitada
Aunque los biológicos representan uno de los cambios más importantes de los últimos años, es necesario interpretar sus resultados con prudencia.
Gran parte de la evidencia procede de estudios realizados en adultos y adolescentes.
La información específicamente disponible para población pediátrica continúa siendo menor.
Además, de acuerdo con la información utilizada en esta revisión, dupilumab no está aprobado para esta indicación en niños menores de 12 años.
¿Cuándo se considera la cirugía?
La cirugía se reserva habitualmente para pacientes que continúan con enfermedad importante a pesar de un tratamiento médico adecuado.
El abordaje suele ser progresivo y depende de la edad y las características del paciente.
Adenoidectomía
En niños pequeños, especialmente cuando existe compromiso adenoideo, la adenoidectomía puede ser una de las primeras alternativas quirúrgicas consideradas.
En algunos pacientes puede asociarse a otros procedimientos, como la sinuplastia con balón.
Cirugía endoscópica de los senos paranasales
La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (CENS/FESS) puede considerarse en casos seleccionados.
Es más habitual en:
Niños mayores.
Adolescentes.
Pacientes con enfermedad persistente.
Niños con asma u otras comorbilidades.
Casos que no responden a procedimientos o tratamientos previos.
Cuando está correctamente indicada y se realiza dentro de una estrategia escalonada, puede producir mejorías significativas en la calidad de vida.
¿Cómo se organiza actualmente el tratamiento?
De manera simplificada, el manejo puede entenderse como una escalera terapéutica:
1. Educación y lavados nasales con solución salina.
2. Corticoides intranasales.
3. Evaluación y tratamiento de enfermedades asociadas como alergia y asma.
4. Antibióticos dirigidos cuando existe una indicación apropiada.
5. Reevaluación mediante endoscopia nasal.
6. En niños pequeños seleccionados, considerar tratamiento quirúrgico comenzando habitualmente por las adenoides.
7. En adolescentes con inflamación tipo 2 y enfermedad grave o refractaria, evaluar la posibilidad de terapia biológica.
8. Considerar cirugía endoscópica en enfermedad persistente adecuadamente seleccionada.
Este esquema no sustituye la evaluación individual, ya que no todos los pacientes requieren las mismas etapas ni en el mismo orden.
Aspectos importantes que los padres deben conocer
La rinosinusitis crónica con pólipos nasales en niños tiene algunas particularidades que la diferencian claramente de la enfermedad en adultos.
Lo más importante es recordar que:
Los pólipos nasales verdaderos son poco frecuentes en niños pequeños.
Su aparición puede justificar investigar enfermedades subyacentes.
La endoscopia nasal tiene un papel importante en el diagnóstico.
La tomografía no suele ser el primer examen.
Los lavados salinos y los corticoides intranasales forman parte del tratamiento inicial.
El control de alergias y asma es fundamental.
Los biológicos representan una alternativa reciente para determinados adolescentes.
La cirugía continúa teniendo un papel importante en pacientes seleccionados.
Un tratamiento que debe adaptarse a cada niño
La rinosinusitis crónica pediátrica es una enfermedad heterogénea.
Un niño con inflamación asociada a alergia puede requerir un enfoque diferente al de otro paciente con enfermedad adenoidea, inmunodeficiencia, fibrosis quística o una rinosinusitis con pólipos de predominio inflamatorio tipo 2.
Por esta razón, el tratamiento debe definirse después de una evaluación completa y no solamente sobre la base de la presencia de pólipos.
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Este contenido tiene fines exclusivamente informativos y educativos. No reemplaza una consulta médica ni la evaluación realizada por un especialista. La presencia de pólipos nasales en un niño requiere una evaluación individual para determinar su causa y definir el tratamiento más adecuado.
