Rinosinusitis crónica: cómo confirmar el diagnóstico y cuándo considerar un biológico

Rinosinusitis crónica: cómo confirmar el diagnóstico y cuándo considerar un biológico

La rinosinusitis crónica (RSC) es una enfermedad inflamatoria de la nariz y los senos paranasales que puede producir congestión, secreción nasal persistente, presión facial y disminución del olfato durante meses.

Pero tener estos síntomas no basta para confirmar el diagnóstico.

Las recomendaciones actuales indican que, además de los síntomas persistentes, debe existir evidencia objetiva de inflamación nasosinusal. Esta puede demostrarse mediante rinoscopia anterior, endoscopia nasal o tomografía computada, dependiendo de las características del paciente y del contexto clínico.

En los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales (RSCcPN), esta confirmación cobra todavía más importancia, porque identificar correctamente el tipo de enfermedad condiciona las decisiones posteriores, incluida la posibilidad de utilizar terapias biológicas.

¿Cuándo hablamos de rinosinusitis crónica?

Para sospechar una RSC deben existir al menos dos síntomas cardinales durante tres meses o más.

Los cuatro síntomas principales son:

• Obstrucción o congestión nasal.

• Rinorrea anterior o goteo nasal posterior.

• Dolor o presión facial.

• Disminución del olfato o hiposmia.

La presencia de dos o más de estos síntomas orienta hacia el diagnóstico, pero es necesario demostrar además inflamación objetiva mediante exploración nasal o estudios de imágenes.

La endoscopia nasal: una herramienta fundamental

La endoscopia nasal permite observar directamente las cavidades nasales y las zonas de drenaje de los senos paranasales.

Puede identificar hallazgos como:

• Moco purulento.

• Edema de la mucosa.

• Pólipos nasales.

• Alteraciones en el meato medio o región etmoidal.

• Masas o lesiones de características atípicas.

• Necrosis u otros signos que orienten hacia una enfermedad diferente.

Cuando se observan pólipos o secreción mucopurulenta procedente de las vías de drenaje de los senos paranasales, estos hallazgos aportan evidencia objetiva que puede apoyar el diagnóstico de RSC.

Sin embargo, algunos hallazgos obligan a ampliar el estudio.

¿Qué hallazgos requieren especial atención?

Un pólipo nasal típico y bilateral puede formar parte de una rinosinusitis crónica con pólipos.

La situación cambia cuando existen:

• Pólipos unilaterales.

• Una masa localizada.

• Necrosis de tejidos.

• Sangrado nasal persistente o difícil de controlar.

• Signos compatibles con una enfermedad granulomatosa o autoinmune.

• Alteraciones neurológicas u oftalmológicas asociadas.

En estas situaciones no debe asumirse automáticamente que se trata de una RSC convencional.

Es necesario considerar otras enfermedades y realizar una evaluación especializada.

¿Cuándo se necesita una tomografía?

La tomografía computada de los senos paranasales, habitualmente sin contraste en la evaluación estándar de RSC, es la técnica de imagen de elección cuando está indicada.

No significa que todas las personas con congestión o secreción nasal persistente necesiten una tomografía.

Puede considerarse especialmente cuando:

• Los síntomas cumplen criterios clínicos de RSC y no existe disponibilidad de endoscopia.

• No se obtiene una respuesta adecuada después del tratamiento inicial.

• Existen síntomas unilaterales o sospecha de otro diagnóstico.

• Se está evaluando una posible intervención quirúrgica.

• Existen características clínicas que hacen sospechar una complicación.

La AAFP señala que, cuando se cumplen los criterios clínicos y no se dispone fácilmente de endoscopia, puede considerarse una TC sin contraste si no existe mejoría después de aproximadamente cuatro a ocho semanas de tratamiento inicial.

Señales de alarma que requieren una evaluación más rápida

Algunos síntomas asociados a una rinosinusitis requieren especial atención.

Entre ellos se encuentran:

• Edema alrededor de los ojos.

• Visión doble.

• Disminución de la agudeza visual.

• Cefalea intensa.

• Aparición de síntomas neurológicos.

• Sangrado nasal incontrolable.

Estos hallazgos pueden indicar una enfermedad más compleja o una complicación y justifican una evaluación médica oportuna.

¿Cuál es el tratamiento inicial?

Para la mayoría de los pacientes con RSC, el tratamiento comienza con medidas locales dirigidas a mejorar la eliminación de secreciones y disminuir la inflamación.

Las principales estrategias de primera línea son:

Irrigaciones nasales con solución salina

Ayudan a movilizar secreciones, limpiar la cavidad nasal y mejorar algunos síntomas.

Las irrigaciones de mayor volumen suelen proporcionar mejor limpieza que los pequeños aerosoles nasales.

Corticoides intranasales

Son uno de los principales tratamientos antiinflamatorios para la RSC y constituyen una terapia de primera línea.

Tienen especial importancia en los pacientes con pólipos nasales.

Las guías actuales respaldan el uso de irrigaciones salinas, corticoides intranasales o ambos como parte del tratamiento inicial.

¿Qué ocurre cuando existen pólipos nasales?

La rinosinusitis crónica con pólipos nasales constituye un fenotipo particular de la enfermedad.

Los pólipos son formaciones inflamatorias benignas que aparecen en la mucosa nasal y de los senos paranasales.

Pueden producir:

• Congestión nasal intensa.

• Dificultad para respirar por la nariz.

• Pérdida importante del olfato.

• Secreciones persistentes.

• Sensación de presión.

• Alteración significativa de la calidad de vida.

En algunos pacientes, la enfermedad puede continuar activa pese al tratamiento convencional.

Es en este grupo donde han adquirido especial relevancia las terapias biológicas.

¿Qué son los biológicos para la poliposis nasal?

Los biológicos son medicamentos diseñados para bloquear componentes específicos de la respuesta inflamatoria.

En la RSC con pólipos, muchos pacientes presentan una inflamación denominada tipo 2, en la que participan moléculas como las interleucinas IL-4, IL-5 e IL-13 y la inmunoglobulina E o IgE.

Los tratamientos biológicos actúan sobre diferentes componentes de estas vías.

¿Qué biológicos se han estudiado?

Entre los medicamentos que cuentan con evidencia clínica en RSC con pólipos se encuentran:

La situación regulatoria no es idéntica para todos los medicamentos ni para todas las edades.

Dupilumab está indicado por la FDA como tratamiento complementario de mantenimiento para RSCcPN inadecuadamente controlada en adultos y adolescentes desde los 12 años.

Mepolizumab cuenta con indicación para adultos con RSCcPN.

Omalizumab también cuenta con indicación para adultos con RSCcPN que presentan una respuesta inadecuada a los corticoides nasales.

En cambio, la información de prescripción vigente de benralizumab no incluye la RSCcPN entre sus indicaciones aprobadas por la FDA.

Dupilumab: una de las terapias más estudiadas

La eficacia de dupilumab en rinosinusitis crónica grave con pólipos nasales fue evaluada, entre otros estudios, en los ensayos clínicos SINUS-24 y SINUS-52.

Estos estudios incluyeron pacientes con enfermedad importante que continuaban utilizando corticoides intranasales como tratamiento de base.

Se observaron mejorías en parámetros como:

• Congestión nasal.

• Tamaño de los pólipos.

• Síntomas de rinosinusitis.

• Sentido del olfato.

• Calidad de vida.

Los estudios también evaluaron la necesidad posterior de tratamientos de rescate, como corticoides sistémicos o cirugía.

Un biológico no suele ser el primer tratamiento

Este punto es especialmente importante.

Los biológicos no deberían entenderse como el paso inicial después de diagnosticar pólipos nasales.

Los estudios que demostraron su eficacia se realizaron principalmente en pacientes con enfermedad moderada o grave que persistía pese al tratamiento convencional.

En los ensayos de dupilumab, por ejemplo, los pacientes recibían corticoides intranasales como terapia de base y muchos tenían antecedentes de cirugía sinonasal o de tratamiento con corticoides sistémicos.

Por ello, antes de plantear una terapia biológica es necesario valorar adecuadamente:

• La intensidad de los síntomas.

• El tamaño y extensión de los pólipos.

• El impacto sobre la calidad de vida.

• La pérdida del olfato.

• La respuesta a corticoides intranasales.

• Tratamientos utilizados previamente.

• Antecedentes quirúrgicos.

• Necesidad repetida de corticoides sistémicos.

• Presencia de enfermedades asociadas, especialmente asma y otras patologías inflamatorias tipo 2.

La guía actual incorpora los biológicos dentro de la toma de decisiones

La actualización de la guía de AAO-HNS publicada en 2025 incorporó nuevas recomendaciones específicas sobre el uso de biológicos en RSC.

Entre los cambios se incluye diferenciar claramente a los pacientes con y sin pólipos y proporcionar información sobre estos tratamientos a los pacientes con RSCcPN cuando corresponda.

Esto refleja un cambio importante en el tratamiento moderno de la enfermedad: ya no basta con clasificar al paciente simplemente como alguien que “tiene sinusitis”.

Es necesario determinar qué tipo de rinosinusitis presenta y qué mecanismos inflamatorios pueden estar participando.

No existe un biológico que sea el mejor para todos

Aunque diferentes biológicos han demostrado eficacia, no existen suficientes ensayos clínicos comparativos directos entre todos ellos como para establecer una jerarquía universal aplicable a cada paciente.

Por esta razón, la elección debe considerar diferentes factores:

• Características clínicas.

• Gravedad de la poliposis.

• Asma asociada.

• Perfil inflamatorio.

• Tratamientos utilizados previamente.

• Edad.

• Comorbilidades.

• Riesgos y beneficios.

• Disponibilidad y cobertura del tratamiento.

La decisión debe ser individual.

Entonces, ¿cómo se organiza el manejo?

De manera simplificada, el proceso puede entenderse así:

1. Identificar los síntomas compatibles con rinosinusitis crónica.

Al menos dos síntomas cardinales persistentes durante tres meses o más.

2. Confirmar objetivamente la inflamación.

Mediante rinoscopia anterior, endoscopia nasal o TC, dependiendo del caso.

3. Determinar si existen pólipos.

La presencia o ausencia de pólipos modifica el enfoque terapéutico.

4. Iniciar tratamiento médico apropiado.

Principalmente irrigaciones salinas y corticoides intranasales.

5. Evaluar la respuesta.

Si los síntomas persisten, corresponde reconsiderar el diagnóstico, las enfermedades asociadas y las alternativas terapéuticas.

6. Estudiar enfermedad grave o refractaria.

Puede ser necesario evaluar cirugía, inflamación tipo 2 y otras características clínicas.

7. Considerar terapia biológica en pacientes seleccionados con RSCcPN.

No todos los pacientes con pólipos son candidatos y no todos requieren el mismo medicamento.

Confirmar primero, escalar después

La aparición de los biológicos ha cambiado significativamente el tratamiento de la rinosinusitis crónica con pólipos nasales.

Sin embargo, disponer de tratamientos más avanzados hace todavía más importante realizar correctamente las etapas anteriores.

Primero debe confirmarse que realmente existe una rinosinusitis crónica, luego determinar si existen pólipos y evaluar la gravedad y la respuesta al tratamiento convencional.

Solo después puede analizarse si una terapia biológica tiene un lugar dentro de la estrategia terapéutica individual.

Bibliografía

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5. U.S. Food and Drug Administration. Información de prescripción de dupilumab, mepolizumab, omalizumab y benralizumab.

Este contenido tiene fines exclusivamente informativos y educativos. No reemplaza una consulta médica ni la evaluación realizada por un especialista. El diagnóstico y la indicación de tratamientos biológicos requieren una valoración individual de la enfermedad, los tratamientos previos y las características de cada paciente.